保険外負担に関する料金のご案内
当院では、健康保険が適用されない以下のサービス等について、実費をご負担いただいております。料金はすべて税込です。ご不明な点は受付までお尋ねください。
| 項目 | 料金(税込) | 備考 |
|---|---|---|
| 診断書(簡易) | 3,300円 | 病名・受診日・就労可否など、数項目の記載で済むもの(当院様式の診断書など) |
| 診断書(詳細) | 7,700円 | 経過・検査結果・所見・治療内容などの記述が必要なもの(生命保険・損害保険会社用、勤務先・学校等の指定様式など) |
| 各種証明書(通院証明・受診証明など) | 3,300円 | |
| 健康診断書 | — | 健康診断料金に含まれます |
| 紹介状等の再発行(患者さまご都合) | 1,000円 | |
| 領収書の再発行(領収証明書) | 1,000円 | 1回あたり |
※診断書がどちらの区分になるかは、お預かりの際にご説明します。
| 項目 | 料金(税込) | 備考 |
|---|---|---|
| インフルエンザワクチン | 3,200円 | 公費助成の対象者は別料金 |
| 肺炎球菌ワクチン(任意接種) | 13,000円 | キャップバックス |
| 帯状疱疹ワクチン(不活化ワクチン) | 22,000円 | 1回あたり・2回接種 |
| B型肝炎ワクチン | 5,000円 | 1回あたり |
| 麻しん風しん(MR)ワクチン | 10,000円 | |
| その他の任意予防接種 | — | 受付でお尋ねください |
| 健康診断(雇入時・定期) | 10,000円 | 労働安全衛生法に基づく項目の場合 |
| 麻疹抗体価検査 | 2,500円 |
| 項目 | 料金(税込) | 備考 |
|---|---|---|
| 書類等の郵送料 | 200円 | 封筒代+切手代として |
| 処方箋の再発行(有効期限切れ・紛失) | 1,000円 | 保険適用外 |
| お薬の紛失による処方箋の再発行 | 1,000円 | 保険適用外。薬局でのお薬代も全額自己負担となります |
- 上記以外の保険外の費用については、事前にご説明し、同意をいただいたうえでご負担いただきます。
- 料金は改定することがあります。
- ご不明な点は、お気軽に受付までお尋ねください。
令和8年10月22日更新
ふるや内科クリニック
院長 古屋 志野
以下のお薬は、いずれも健康保険が適用されない自由診療です。診察のうえ、医師が適応を判断して処方します。料金は税込・診察料込みです。
| お薬 | 料金(税込) | 内容量 |
|---|---|---|
| ミノキシジル外用薬(ローション) | 7,000円 | 1本(約1か月分) |
| デュタステリド内服薬(カプセル) | 5,000円 | 1か月分 |
| ミノキシジル外用薬とデュタステリド内服薬のセット | 10,000円 | 1か月分 |
ミノキシジル外用薬は、頭皮の血流を促し発毛を助ける塗り薬です。国内で承認された濃度5%の一般用医薬品を使用します。1日2回、頭皮に塗布します。
デュタステリドは、抜け毛の原因となる男性ホルモン(DHT)の生成を抑える飲み薬です。1日1回内服します。成人男性が対象です。
効果の判定には6か月程度の継続が必要です。中止すると元の状態に戻っていきます。
- ミノキシジル外用薬:頭皮のかゆみ・かぶれ・発疹、使い始めの一時的な抜け毛(初期脱毛)、動悸・めまい・むくみ、顔などの多毛
- デュタステリド:性欲減退、勃起不全、射精障害、乳房の張りや痛み、肝機能障害
- デュタステリドは前立腺がんの検査値(PSA)を約半分に下げるため、検診や他院を受診する際は服用中であることをお伝えください。
- デュタステリドは女性・小児は服用できません。妊娠中・妊娠の可能性がある女性はカプセルに触れないでください。服用中および服用中止後6か月間は献血できません。
| お薬 | 料金(税込) | 内容量 |
|---|---|---|
| ビマトプロスト点眼液0.03%(外用) | 2,900円 | 1本(約45日分) |
まつ毛が少ない・短い方(睫毛貧毛症)に、まつ毛の生え際へ1日1回塗布する薬です。目に点眼するものではありません。
効果が出るまで2か月程度、十分な効果には4か月程度かかります。中止すると徐々に元に戻ります。
- 目の充血・かゆみ、まぶたの色素沈着(黒ずみ)、塗った部分以外の毛が濃くなる、まぶたのくぼみ
- 虹彩(黒目の色の部分)が褐色に変化することがあり、元に戻らない場合があります。
- 緑内障・高眼圧症で治療中の方、眼の手術を受けたことがある方は、必ず事前にお申し出ください。
| お薬 | 料金(税込) | 内容量 |
|---|---|---|
| トラネキサム酸錠250mg | 1,500円 | 1か月分(60錠) |
| ビタミンC・パントテン酸カルシウム配合錠 | 1,500円 | 1か月分(60錠) |
| トラネキサム酸錠とビタミンC配合錠のセット | 3,000円 | 1か月分(各60錠) |
トラネキサム酸は、しみ(特に肝斑)の原因となるメラニンの生成を抑える目的で使用する飲み薬です。
ビタミンC配合錠は、メラニンの生成を抑え、色素沈着を改善する目的で使用する飲み薬です。
いずれも1日2回内服します。効果の実感には1〜2か月以上の継続が目安です。
- トラネキサム酸:食欲不振、吐き気、胸やけ、発疹など。血栓(脳梗塞・心筋梗塞・血栓性静脈炎など)がある方、またはその既往のある方、経口避妊薬(ピル)を服用中の方は服用できない場合があります。
- ビタミンC配合錠:胃の不快感、吐き気、下痢など。尿検査(尿糖・尿潜血)の結果に影響することがあるため、検査の際は服用中であることをお伝えください。
トラネキサム酸錠(医療用)の承認された効能・効果に肝斑の治療は含まれておらず、この目的での処方は承認範囲外の使用(適応外使用)となります。国内では、トラネキサム酸を含む肝斑改善薬が一般用医薬品として承認・販売されています。
承認された効能・効果の範囲外で使用した場合、万一重い副作用が起きても、公的な「医薬品副作用被害救済制度」の対象外となることがあります。
| お薬 | 料金(税込) | 内容量 |
|---|---|---|
| セマグルチド皮下注 0.25mg | 16,000円 | 4週分 |
| セマグルチド皮下注 0.5mg | 24,000円 | 4週分 |
| セマグルチド皮下注 1.0mg | 36,000円 | 4週分 |
| セマグルチド皮下注 1.7mg | 44,000円 | 4週分 |
| セマグルチド皮下注 2.4mg | 60,000円 | 4週分 |
食欲を抑え、満腹感を持続させるホルモン(GLP-1)と同様の働きをする注射薬です。週1回、ご自身でペン型の注射器を使って皮下に注射します。
処方の対象は、BMI28以上で肥満に関連する健康障害があり、医師が肥満症と診断した方に限ります。美容目的・体重を減らすことのみを目的とした処方は行っておりません。
当院への受診状況に応じて、治療開始前に血液検査などを行う場合があります(検査費用はかかりません)。
0.25mgから開始し、4週ごとに副作用の様子をみながら段階的に増量します。食事療法・運動療法とあわせて行います。
- 吐き気・嘔吐、下痢、便秘、腹痛、食欲低下など胃腸の症状(特に開始時・増量時に多くみられます)
- まれに、急性膵炎(強い腹痛・背中の痛み)、胆石症・胆のう炎、腸閉塞、脱水による腎機能の悪化が起こることがあります。
- 糖尿病の薬を使用中の方は低血糖が起こることがあります。
- 妊娠中・妊娠を希望される方、授乳中の方、膵炎の既往がある方などは使用できません。
- 強い腹痛や嘔吐が続く場合は、使用を中止してすぐにご連絡ください。
この薬は国内で肥満症の治療薬として承認されています。健康保険で処方するには医療機関の施設要件を満たす必要があり、当院は該当しないため自費診療となります。処方の対象は、保険診療と同じ基準で判断しています。
| 商品 | 料金(税込) | 内容量 |
|---|---|---|
| UVプラチナSOS | 4,800円 | 0.5か月分 |
| プラスバランス | 3,300円 | 1か月分 |
| プラスフロー | 3,800円 | 2か月分 |
| メディプラ美容液 | 9,400円 | 1本(38ml)あたり |
| メディプラ100 | 17,800円 | 1瓶(160粒)あたり |
| ポカプロ | 3,240円 | 1袋(200g)あたり |
| OS-1 バラ | 190円 | 1本あたり |
| OS-1 箱 | 4,500円 | 1箱(24本)あたり |
患者様へのご案内(保険医療機関における書面掲示)
明細書について
当院は療担規則に則り明細書については無償で交付いたします。
一般名での処方について
後発医薬品があるお薬については、商品名ではなく一般名(有効成分の名称)で処方しています。
医療情報の活用について
当院は質の高い診療を実施するため、オンライン資格確認や電子処方箋のデータ等から取得する受診歴、薬剤情報、特定健診情報その他必要な診療情報を活用して診療をおこなっています。
後発品使用について
当院は後発医薬品(ジェネリック医薬品)の使用に積極的に取り組んでいます。
医薬品の供給状況によって投与する薬剤が変更となる可能性がありますが、医薬品の供給が不足した場合に、医薬品の処方等の変更等に関して適切な対応ができる体制を整え、変更する場合には患者さんに説明をいたします。
投薬について
当院では、患者さんの状態に応じ、
・28日以上の長期処方を行なうこと
・リフィル処方せんを発行すること
のいずれの対応も可能です。
なお、長期処方やリフィル処方せんの交付が可能かは患者さんの病状に応じて、担当医が判断いたします。
※30日を超える処方は、受診間隔を守って来院されている方に限ります。
外来感染対策向上加算について
当院では外来感染対策向上加算を算定しております。
・感染管理者が中心となり、従業者全員で院内感染対策を推進します。
・院内感染対策の基本的考え方や関連知識の習得を目的に、研修会を年2回実施します。
・感染性の高い疾患(インフルエンザや新型コロナウイルス感染症など)が疑われる場合は、一般診療の方と導線を分けた診療スペースを確保して対応します。
・標準的感染予防策を踏まえた院内感染対策マニュアルを作成し、従業員全員がそれに沿って院内感染対策を推進していきます。
・感染対策に関して基幹病院と連携体制を構築し、定期的に必要な情報提供やアドバイスを受け、院内感染対策の向上に努めます。
医療情報・システム基盤整備体制充実加算に関する掲示
当院はオンライン資格確認について、下記の整備を行っています。
オンライン資格確認を行う体制を有しています。
薬剤情報、特定健診情報、その他必要な情報を取得・活用して診療を行います。
新型コロナウイルス【PCR】はやっていません
第六派の感染拡大に伴い、当院にもPCR希望の方からの電話が相次いでいます。
当院ではPCR検査はできません。
当院ではPCR検査はできません。
PCR希望の方は当院へのお問い合わせをお控えください。

